Mutuelle – Le rôle d’une mutuelle et comment la choisir

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En Belgique, c’est au système de mutuelle de gérer vos remboursements de frais de santé. Qui a besoin de s’affilier à une mutuelle ? À quelles mutuelles pouvez-vous être affilié ? Comment se font les remboursements de vos soins? Mes Aides Financières vous en dit plus sur ce sujet.

Qui doit s’inscrire à une mutuelle ?

Je dois m’inscrire à une mutualité

Vous travaillez, vous recevez des indemnisations de chômage ou vous avez atteint l’âge de 25 ans ? Il vous faut donc vous inscrire comme titulaire à votre propre mutuelle de santé. En effet, si vous ne le faites pas, vous prenez le risque de voir vos soins ne plus être remboursé.

Vous devez vous inscrire en tant que titulaire auprès d’une mutuelle si vous avez :

Pour les étrangers qui résident sur le territoire ou les Belges à l’étranger

Vous êtes étranger et vous résidez sur le territoire belge ? Vous avez alors aussi l’obligation de vous affilier à une mutuelle, afin d’être en règles.

Pour les travailleurs belges qui ont travaillé à l’étranger, deux cas de figure sont possibles :

• Vous avez maintenu vos droits auprès de votre mutuelle en Belgique ? Alors vous n’avez pas de démarche à faire lors de votre retour sur le territoire.
• Vous n’avez pas maintenu vos droits ? Vous devez alors vous affilier de nouveau à une mutuelle de votre choix.

Pour les enfants

En Belgique, vos enfants sont, par défaut, rattachés à votre mutuelle jusqu’à leur 25 ans au plus tard. Ils peuvent bien sûr avoir leur propre mutuelle bien avant, s’ils travaillent et cotisent donc. Tant que votre enfant reste attaché à votre mutuelle, il peut bénéficier des mêmes prestations de remboursement ou indemnité que vous sans cotiser.

Liste des mutuelles en Belgique

La liste des mutuelles auxquels vous pouvez vous affilier en Belgique est la suivante :

• La mutualité Chrétienne ;
• La mutualité Libre ;
• La mutualité socialiste ;
• La mutualité neutre ;
• La mutualité Libérale.

Que fait une mutuelle ?

Les mutuelles en bref

Les mutuelles, sont des organismes de paiement qui appartiennent au système de la sécurité sociale. Elles sont aussi connues sous le nom d’assurances santé ou d’assurances de soins de santé et d’invalidité (ASSI). Elles sont composées de deux branches distinctes qui gèrent d’un côté les soins de santé et de l’autre les invalidités.

Mutuelle obligatoire et complémentaire

Les mutuelles proposent des services qui sont pour certains obligatoires si vous vivez en Belgique. C’est ce que l’on appelle l’assurance obligatoire. Ceux-ci couvrent les problèmes de santé de toutes les personnes qui résident en Belgique ou qui y travaillant. De plus, elles proposent aussi des services qui sont dits complémentaires.

Ces services sont des assurances qui ne sont pas obligatoires, mais qui vous apportent des avantages en plus. Ainsi, en échange d’une cotisation qui est plus élevée, votre mutuelle couvre mieux vos soins de santé. De plus, elle peut aussi vous proposer des services en plus qui ne sont pas proposés par le système d’assurance obligatoire.

Mission d’une mutuelle

La mission principale et de votre mutuelle est de vous rembourser partiellement ou parfois totalement vos frais de santé. Ces frais concernent vos visites médicales, vos opérations, l’achat de vos médicaments, etc.

Sa seconde mission est de vous attribuer et vous verser des indemnités si jamais vous veniez à être en incapacité ou invalidité et ne pouviez plus travailler, tel que la prime de rattrapage.

Ces missions sont réalisées sous la supervision de l’Institut National d’Assurance Maladie-Invalidité (INAMI). C’est lui qui fixe la tarification de certains médicaments et certaines prestations de santé ainsi que leur remboursement. Il définit de plus les conditions d’attribution et les montants de vos indemnités d’invalidité.

Pour finir, les mutuelles sont tenues de vous informer, vous conseiller ainsi que de vous défendre. Elles participent pour cela à des concertations politiques. Celles-ci ont pour but de revoir le système de sécurité sociale belge ainsi que les conditions de remboursements.

Remboursement de vos soins de santé par la mutuelle

Le système de remboursement et de tarification

Les règles en termes de remboursement des frais de soin sont définies par l’INAMI. Celles-ci concernent une grande partie des soins et des médicaments, allant de la visite médicale chez votre médecin traitant, à la pose de prothèses pour vos dents.

Le remboursement de vos frais de santé ne se fait que très rarement dans sa totalité. Le plus souvent, une partie du montant reste à votre charge. C’est ce que l’on appelle le ticket modérateur.

Il existe deux types de prestataires de soins. Il y a d’un côté ceux dits “conventionnés” qui se doivent de respecter les tarifs qui sont fixés par l’INASTI. Puis de l’autre ceux “non conventionnés” qui sont libres d’appliquer leurs propres honoraires.

Maximum à facturer

Vous avez eu un accident ou developpé une affection chronique et avez peur que vos frais de santé explosent et ne soient plus couverts ? Un Maximum à Facturer (MAF), a été mis en place pour vous proteger en cas de frais de santé à votre charge, important. Ainsi, selon vos revenus, vous êtes remboursé à 100% de vos dépenses dès lors que vous avez dépassé votre MAF.

Modes de remboursement

Tiers payant

Dans le système de tiers payant, le patient ne paye que le ticket modérateur. C’est par la suite la mutuelle qui se charge de payer le reste de la prestation ou du médicament.

C’est cette méthode qui est la plupart du temps appliquée lors d’une intervention :

• À l’hôpital
• Auprès du planning familial
• À la pharmacie, etc.

Dans certains cas, elle peut aussi être appliquée à d’autres types de prestations si vous bénéficiez du statut BIM.

Remboursement de vos soins

La méthode de tiers payant n’est pas disponible pour la prestation dont vous avez bénéficié ? Vous devez donc la payer dans la totalité et vous recevez par la suite une attestation de soins. Vous devez par la suite remettre cette attestation à votre mutuelle pour obtenir le remboursement partiel ou complet.

Vous devez payer de votre poche une prestation de santé qui n’est pas remboursée par votre mutuelle ? Il est possible dans des cas exceptionnels (comme une affection très grave) de demander une aide au Fonds Spéciale de Solidarité.

Indemnités de travail par votre mutuelle

Vous êtes salarié ou indépendant et vous êtes dans l’incapacité de travailler suite à un accident ou une maladie ? Votre mutuelle peut vous verser une indemnité d’incapacité de travail.

La mutuelle distingue deux types d’invalidités :

• L’incapacité de travail primaire, qui est une incapacité de travail d’un an ou de moins d’un an ;
• Et l’invalidité qui débute au bout de la deuxième année d’arrêt.

Les conditions requises pour être jugé comme étant en incapacité de travail varient entre salarié et indépendant. Néanmoins, on juge que vous êtes en incapacité de travail si :

• Vous n’êtes plus en mesure d’assumer les tâches qui étaient les vôtres :
• Ou que vous avez dû mettre fin à votre activité à la suite de lésions ou de troubles fonctionnels.

Allocation pour l’aide d’une tierce personne

Si vous êtes en incapacité de travail depuis au moins 4 mois votre mutuelle peut vous accorder une allocation pour l’aide d’une tierce personne. Celle-ci doit vous permettre de payer une partie des frais générés par vos besoins en une assistance à domicile.

La seule condition pour recevoir l’ATP est que vous ayez obtenu au moins 11 points lors de votre entretien avec un médecin conseil. Actuellement, le montant de l’ATP est de 27.55 € par jour, mais son montant évolue régulièrement selon l’augmentation de l’indice santé.