Consulter votre généraliste sans sortir votre portefeuille, c’est ce que propose une maison médicale au forfait. Votre mutualité lui verse chaque mois un montant fixe, et vous ne payez plus les consultations couvertes. En échange, vous vous engagez à vous soigner chez elle. Voici comment fonctionne ce système prévu par la sécurité sociale belge, ce qu’il couvre, comment vous inscrire et les règles à connaître avant de signer.
Sommaire
Une maison médicale réunit une équipe de soignants de première ligne sous un même toit : des médecins généralistes et, selon les cas, des kinésithérapeutes et des infirmiers. Toutes les maisons médicales ne fonctionnent pas de la même manière : ce qui change tout pour votre budget, c’est l’accord de paiement forfaitaire signé avec les mutualités.
Dans une maison médicale au forfait, le soignant n’est plus payé à chaque consultation. Votre mutualité verse à la maison médicale un montant fixe chaque mois, par patient inscrit et par discipline, que vous veniez une fois ou dix fois. Le nombre de consultations ne joue donc aucun rôle.
C’est l’inverse du paiement à l’acte, le système habituel chez un médecin conventionné ou non : vous payez chaque consultation, puis votre mutualité vous rembourse une partie. Le cadre du forfait est fixé par l’INAMI.
Le forfait couvre trois disciplines au maximum, et uniquement celles que votre maison médicale propose. Toutes ne proposent pas les trois : renseignez-vous avant de vous inscrire.
Pour ces soins, vous ne payez ni consultation ni ticket modérateur. Vous n’avez rien à avancer : la mutualité verse directement le forfait à la maison médicale, chaque mois, sans lien avec chaque consultation.
Votre inscription entraîne aussi l’ouverture de votre dossier médical global (DMG), qui est ensuite géré par les médecins de la maison médicale et inclus dans le forfait.
Le forfait concerne uniquement les soins de première ligne. Pour tout le reste, rien ne change : votre mutualité intervient exactement comme avant, et vous payez la part habituelle.
Les soins couverts sont en principe gratuits. La réglementation autorise toutefois la maison médicale à vous demander une petite contribution annuelle. Elle n’est pas obligée de le faire, et le montant est plafonné.
| Contribution personnelle | Plafond |
| Par patient inscrit | 2,50 € par an au maximum |
| Par ménage | 12,50 € par an au maximum |
Si votre maison médicale applique cette contribution, elle vous la demande une fois par an, lors de votre premier contact de l’année. Au-delà de ces plafonds, rien ne peut vous être réclamé pour les soins couverts par le forfait.
Exemple : un couple et leurs trois enfants sont inscrits dans la même maison médicale, qui applique la contribution. À 2,50 € par personne, le total serait de 12,50 €. C’est aussi le plafond par ménage : la famille ne paiera pas plus de 12,50 € sur l’année, quel que soit le nombre de consultations.
En signant, vous vous engagez à ne plus consulter d’autres généralistes, kinés ou infirmiers pour les soins couverts par votre maison médicale. C’est la contrepartie de la gratuité, et c’est la règle qui crée le plus de mauvaises surprises.
Si vous allez de votre propre initiative chez un généraliste extérieur, votre mutualité ne vous rembourse pas cette consultation. Le formulaire d’inscription prévoit néanmoins quatre cas où la maison médicale prend en charge ces frais, à l’exception du ticket modérateur, qui reste à votre charge :
Si c’est la maison médicale elle-même qui vous envoie chez un soignant extérieur en dehors des heures de garde, par exemple parce que son médecin est absent, elle prend en charge l’intégralité des frais, suppléments et ticket modérateur compris.
L’inscription se fait directement à la maison médicale, pas à la mutualité. Vous signez avec elle un contrat d’inscription, et c’est elle qui le transmet à votre mutualité. Avant de signer, elle doit vous expliquer clairement votre engagement et comment y mettre fin.
Vous êtes inscrit le 1er jour du mois qui suit votre demande. Si vous signez le 5 novembre, votre inscription démarre le 1er décembre. Les soins reçus pendant le mois de la signature sont encore payés à l’acte, comme d’habitude.
Au moment de l’inscription, vous pouvez demander à rester au paiement à l’acte pendant trois mois. Pendant cette période, vous payez vos consultations et votre mutualité vous rembourse normalement, y compris chez des soignants extérieurs. Le forfait ne démarre qu’ensuite, et cette période d’essai n’est pas renouvelable.
Non : l’inscription est individuelle. Inscrire un membre de la famille n’inscrit pas automatiquement les autres. En revanche, la maison médicale ne peut pas refuser un autre membre de votre ménage, c’est-à-dire une personne qui vit sous le même toit. Pour un enfant de moins de 14 ans, c’est le représentant légal qui signe.
Vous restez libre de quitter le système à tout moment. Vous signez un document de fin d’inscription, de préférence sur place à la maison médicale. Vous pouvez aussi l’envoyer par courrier, ou demander à votre mutualité de prévenir la maison médicale.
La maison médicale ne peut pas s’opposer à votre décision : elle doit y donner suite dans les 14 jours. Votre désinscription prend effet au plus tôt à la fin du mois où vous l’annoncez, et au plus tard trois mois plus tard, selon la date que vous choisissez. Si vous prévenez le 14 octobre, vous pouvez donc ne plus être inscrit dès le 1er novembre.
Pour passer d’une maison médicale à une autre, il suffit de vous inscrire dans la nouvelle. Cette inscription vaut désinscription de l’ancienne, sans autre démarche. Le changement prend effet le 1er jour d’un mois.
La maison médicale peut aussi mettre fin à votre inscription. Elle doit alors vous prévenir, ainsi que votre mutualité, et cette décision s’applique à tous les membres inscrits de votre ménage.
Le forfait est surtout avantageux si vous consultez souvent un généraliste, un kiné ou un infirmier, par exemple en cas de maladie chronique, avec de jeunes enfants ou à un âge avancé. Vous n’avancez plus d’argent et le suivi est assuré par une équipe qui partage votre dossier.
Il l’est moins si vous tenez à garder votre médecin de famille actuel, qui ne travaille pas au forfait. Si vos frais de santé restent lourds malgré tout, d’autres pistes existent, comme le statut affection chronique ou les aides médicales du CPAS.
Avant de vous engager, quelques questions simples à poser à l’accueil de la maison médicale vous éviteront les mauvaises surprises. Elle doit y répondre clairement avant de vous faire signer.
Gardez précieusement votre exemplaire du contrat : il reprend la zone de la maison médicale et les cas où elle prend en charge des soins extérieurs.
C'est une maison médicale qui a signé un accord de paiement forfaitaire avec les mutualités. Votre mutualité lui verse chaque mois un montant fixe pour vous, et vous ne payez plus les soins de médecine générale, de kinésithérapie ou de soins infirmiers qu'elle propose. En échange, vous vous engagez à vous faire soigner par son équipe pour ces soins.
Pour les soins couverts par le forfait, vous ne payez ni consultation ni ticket modérateur. La maison médicale peut seulement vous demander une contribution annuelle, qui ne peut pas dépasser 2,50 € par patient et 12,50 € par ménage. Les spécialistes, les médicaments, les hospitalisations et les actes techniques restent payés comme d'habitude.
Vous vous inscrivez directement à la maison médicale en signant un contrat, sur papier ou avec votre carte d'identité électronique et son code PIN. La maison médicale transmet ce contrat à votre mutualité et vous en remet un exemplaire. Vous êtes inscrit le 1er jour du mois qui suit votre demande.
Si vous consultez de vous-même un généraliste extérieur pour des soins couverts par le forfait, votre mutualité ne vous rembourse pas. La maison médicale prend toutefois ces frais en charge, hors ticket modérateur, dans quatre cas : soins reçus en dehors de sa zone de non-remboursement, médecin d'un service de garde organisé si elle n'assure pas la garde, kiné ou infirmier extérieur prescrit par ses médecins, ou soins donnés avec son accord.
Vous signez un document de fin d'inscription à la maison médicale, vous le lui envoyez par courrier, ou vous demandez à votre mutualité de la prévenir. La maison médicale ne peut pas refuser. La désinscription prend effet au plus tôt à la fin du mois où vous l'annoncez, et au plus tard trois mois plus tard, selon votre choix.
Non, l'inscription est individuelle : chaque membre de la famille décide pour lui-même. La maison médicale ne peut toutefois pas refuser l'inscription d'une personne qui vit sous le même toit qu'un patient déjà inscrit. Pour un enfant de moins de 14 ans, c'est le représentant légal qui signe le contrat.
Diplômé d'un master en management et marketing, Pierre écrit sur le domaine des aides et de l'administration en Belgique depuis plus d'un an. N'hésitez pas à le contacter en espace commentaire si vous avez une question.
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