Zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden : 140 € par mois, conditions et demande en Flandre

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Qu’est-ce que le zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden ?

Le zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden (littéralement « budget de soins pour personnes lourdement dépendantes ») est une aide de la Protection sociale flamande (Vlaamse sociale bescherming). Il s’appelait auparavant la zorgverzekering, l’assurance soins flamande. Il sert à couvrir une partie de vos frais de soins non médicaux.

Il s’adresse par exemple aux personnes âgées qui vivent en maison de repos (woonzorgcentrum), mais aussi aux personnes de tout âge qui ont besoin chez elles d’un soutien important, professionnel ou non. Vous êtes libre de choisir les soins et l’aide que vous financez avec ce budget.

C’est l’un des trois zorgbudgets flamands, à côté du zorgbudget voor ouderen (pour les 66 ans et plus, selon les revenus) et du zorgbudget pour les personnes handicapées. Tous sont payés par votre zorgkas, la caisse d’assurance soins à laquelle vous êtes affilié.

Le montant : 140 € par mois

Le zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden est une indemnité fixe, versée par votre zorgkas. Selon la Protection sociale flamande, elle s’élève à 140 € par mois et ce montant n’est pas imposable.

Les deux autres zorgbudgets fonctionnent autrement : celui pour les personnes âgées varie selon le besoin de soins et les revenus, celui pour les personnes handicapées est un montant fixe accordé automatiquement aux personnes qui remplissent ses conditions.

Les conditions pour y avoir droit

Pour recevoir le zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden, vous devez remplir toutes les conditions suivantes :

• être affilié à la Protection sociale flamande, et donc à une zorgkas (vous ne pouvez demander le zorgbudget qu’auprès d’une seule zorgkas) ;
• avoir un besoin de soins grave et de longue durée, prouvé par une attestation ou par votre séjour dans une maison de repos ou une maison de soins psychiatriques agréée ;
• avoir habité au moins 5 années consécutives en Flandre ou à Bruxelles, à n’importe quel moment de votre vie, ou être socialement assuré au 1er janvier de l’année dans un pays de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou en Suisse.

Il n’y a pas d’âge minimum ni maximum. Pour la condition de résidence, chaque année civile où vous avez été inscrit au moins un jour dans une commune flamande ou bruxelloise compte comme une année complète, et l’année où votre droit commence ne compte pas. Cette condition de résidence ne s’applique pas aux moins de 18 ans.

Pour un enfant mineur, l’un des parents doit être affilié à une zorgkas, sauf si les parents sont décédés ou ne peuvent pas s’affilier, ou si l’enfant est inscrit au registre d’attente de sa commune.

Qui doit s’affilier à une zorgkas ?

Les habitants de la Région flamande sont obligés de s’affilier à la Protection sociale flamande lorsqu’ils ont plus de 25 ans et de payer chaque année la zorgpremie. Selon le Département Soins de la Flandre (Departement Zorg), elle s’élève à 100 € par an, ou 35 € si vous avez droit à l’intervention majorée.

Les habitants de la Région de Bruxelles-Capitale peuvent choisir de s’affilier ou non. Vous pouvez vous affilier à la zorgkas de votre mutualité (si vous y êtes aussi affilié pour l’assurance maladie) ou à la Vlaamse Zorgkas, mais jamais à deux zorgkas en même temps.

D’autres situations l’excluent aussi : un budget d’assistance personnelle de la VAPH pour un mineur, un séjour à temps plein dans un centre multifonctionnel de la VAPH (jusqu’à 21 ans, exceptionnellement 25 ans), un séjour ou un accompagnement ambulatoire dans une structure pour personnes handicapées située hors de Flandre, ou une inscription à un internat d’un institut médico-pédagogique de l’enseignement communautaire. Dans un centre multifonctionnel ou une structure pour mineurs hors de Flandre, vous avez toutefois droit au zorgbudget si vous êtes absent plus de 30 jours entre le 1er septembre et le 31 août. Votre zorgkas peut vous dire si votre situation est concernée.

Attribution automatique ou demande : dans quel cas êtes-vous ?

Souvent, vous n’avez pas de démarche à faire : votre zorgkas vous accorde le zorgbudget automatiquement dès que vous y avez droit, à partir des données qu’elle reçoit. Elle peut seulement vous demander des informations complémentaires, comme le numéro de compte sur lequel verser le budget.

Les résidents des maisons de repos flamandes et des maisons de soins psychiatriques reçoivent automatiquement leur zorgbudget. À domicile, l’attribution est aussi automatique si vous avez obtenu un score suffisant lors d’une évaluation déjà réalisée, par exemple :

• un score d’au moins 13 au BelRAI Screener (ou au moins 5,5 points sur la somme des modules ADL et IADL), mesuré par un service d’aide aux familles ou d’aide complémentaire à domicile qui vous aide ;
• un score d’au moins 15 sur l’échelle médico-sociale utilisée pour l’allocation d’intégration, l’allocation pour l’aide aux personnes âgées ou le zorgbudget voor ouderen ;
• un score d’au moins 18 points sur l’échelle médico-sociale du supplément flamand pour enfants ayant un besoin de soutien spécifique.

Vous devez en revanche faire vous-même la demande si vous vivez à domicile ou en résidence-services sans attestation qui déclenche l’attribution automatique, ou si vous séjournez dans une maison de repos non agréée par la Flandre (par exemple une maison de repos à Bruxelles).

Même en maison de repos flamande, l’attribution automatique n’est pas possible pour certaines personnes : les patients dans le coma admis avec une lésion cérébrale non congénitale, les personnes atteintes de SEP, de SLA ou de la maladie de Huntington admises dans le cadre d’une convention spécifique, et les personnes indemnisées par une compagnie d’assurances après un accident.

Prouver votre besoin de soins : les attestations acceptées

Si vous vivez à domicile, vous devez montrer à quel point vous dépendez de l’aide des autres. Plusieurs échelles le mesurent, et une seule des attestations suivantes suffit :

• au moins le score B sur l’échelle de Katz pour les soins infirmiers à domicile, valable sans interruption pendant au moins 3 mois (attestation auprès de votre mutualité) ;
• un score d’au moins 13 au BelRAI Screener, ou au moins 5,5 points sur la somme des modules ADL et IADL, mesuré dans le cadre de l’aide familiale ou de l’aide complémentaire à domicile ;
• un score d’au moins 15 sur l’échelle médico-sociale de l’allocation d’intégration, de l’allocation pour l’aide aux personnes âgées ou du zorgbudget voor ouderen (attestation auprès de votre mutualité ou du SPF Sécurité sociale) ;
• au moins le score C ou Cd sur l’échelle d’évaluation utilisée pour l’intervention dans un centre de jour ou un centre de court séjour (attestation auprès de votre mutualité) ;
• une attestation pour l’intervention pour soins palliatifs (le forfait palliatif), valable uniquement pour une première demande.

D’autres attestations existent pour des cas particuliers (sortie de maison de repos, prolongation d’un budget de la VAPH, enfants avec un supplément flamand pour besoin de soutien spécifique, kinésithérapie « E »). Votre zorgkas vous indique laquelle vaut pour votre situation.

Vous n’avez pas encore d’attestation ?

Vous pouvez faire évaluer votre besoin de soins par un professionnel habilité à réaliser l’évaluation. En pratique, il s’agit du service social de votre mutualité, d’un CPAS (mais pas à Bruxelles) ou d’un service d’aide aux familles. Il vous attribue un score avec le BelRAI Screener : avec au moins 13 points, ou au moins 5,5 points sur la somme des modules ADL et IADL, vous entrez en ligne de compte. Pour les enfants de 5 à 18 ans, l’évaluation se fait avec une autre échelle (le profil BEL).

Comment faire la demande

La demande se fait par formulaire, en trois étapes :

1. Remplissez le bon formulaire : celui pour les soins de proximité et à domicile (mantel- en thuiszorg) si vous vivez chez vous ou en résidence-services, celui pour les soins résidentiels si vous séjournez en maison de repos ou en maison de soins psychiatriques. Vous pouvez aussi l’obtenir auprès de votre zorgkas, de votre mutualité ou du CPAS.
2. Joignez l’attestation qui prouve votre besoin de soins. En maison de repos non agréée par la Flandre, joignez une attestation de séjour à faire remplir par l’établissement.
3. Envoyez le formulaire signé et l’attestation à votre zorgkas.

Vous n’avez pas encore l’attestation ? Vous pouvez déjà envoyer le formulaire à votre zorgkas et ajouter l’attestation à votre dossier plus tard.

La zorgkas doit prendre sa décision dans les 3 mois (90 jours) qui suivent la réception du formulaire. Vous n’avez droit au zorgbudget que si vous remplissez toutes les conditions et recevez une décision positive.

Quand commence le paiement et pour combien de temps ?

Le zorgbudget ne démarre pas le jour de la demande. En cas d’attribution automatique, à domicile, votre droit commence le premier jour du quatrième mois qui suit la date de l’évaluation BelRAI ou la date de début de l’attestation. En maison de repos, il commence le premier jour du quatrième mois qui suit le début du séjour.

Si vous faites la demande vous-même, tout dépend de la date de l’attestation :

• l’attestation est datée après votre demande : le zorgbudget commence le premier jour du quatrième mois qui suit la date de la demande ;
• l’attestation est datée avant votre demande : il commence le premier jour du cinquième mois qui suit la date de l’attestation.

Au maximum 6 mois antérieurs à la date de la demande peuvent être payés, quelle que soit la date de l’attestation. Ne tardez donc pas à introduire votre dossier. Les personnes qui bénéficient du forfait palliatif peuvent avoir droit plus rapidement au zorgbudget.

Le zorgbudget pour soins résidentiels est accordé pour une durée indéterminée. Celui pour les soins de proximité et à domicile court au moins 6 mois, et sa durée maximale dépend du type d’attestation. Votre zorgkas vous prévient quand votre droit prend fin.

Si vous entrez dans une maison de repos ou une maison de soins psychiatriques en Flandre, c’est l’établissement qui signale votre admission : vous n’avez rien à faire. Si vous partez dans un établissement à Bruxelles non agréé par la Flandre, en Wallonie ou à l’étranger, vous devez toujours envoyer une attestation de séjour à votre zorgkas.

Contrôles et recours contre une décision

Le zorgbudget pour les soins à domicile peut être contrôlé. Chaque année, environ 4.000 contrôles sont réalisés par l’organisme de contrôle Mediwe, sur la base d’un échantillon. Vous êtes prévenu par courrier environ deux semaines à l’avance, et votre besoin de soins est à nouveau mesuré avec le BelRAI Screener. Veillez à être présent : une absence sans motif valable peut entraîner l’arrêt du zorgbudget.

Vous n’êtes pas d’accord avec une décision de votre zorgkas (refus pour conditions formelles non remplies, contrôle, révision, prolongation, arrêt, récupération ou suspension) ? Vous pouvez introduire un recours auprès de l’Agence flamande de protection sociale, via un formulaire en ligne :

• le délai est de 90 jours calendrier à partir du lendemain de la réception de la décision ;
• un droit de dossier de 75 € est demandée, réduite à 30 € dans certaines situations (par exemple avec l’intervention majorée), et rien n’est dû si la personne dépendante a moins de 26 ans l’année du recours ;
• ce droit vous est remboursé si le recours aboutit à une décision positive.

Les documents adressés à l’agence doivent être rédigés en néerlandais si vous habitez en Flandre ou à Bruxelles. Si votre besoin de soins s’est aggravé depuis l’évaluation contestée, mieux vaut introduire tout de suite une nouvelle demande plutôt qu’un recours. Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de l’agence, vous pouvez introduire un recours devant le tribunal du travail dans les 3 mois qui suivent la réception de cette décision.