Zorgtraject diabetes : avantages, conditions et remboursements du trajet de soins diabète de type 2

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Zorgtraject diabetes : de quoi s’agit-il ?

Le trajet de soins diabète de type 2 (en néerlandais zorgtraject diabetes type 2) organise et coordonne le suivi de votre maladie autour de trois personnes : vous, votre médecin généraliste et votre médecin spécialiste du diabète. Il s’agit d’un endocrino-diabétologue ou un spécialiste en médecine interne qui travaille dans un centre spécialisé.

Le dispositif relève de l’assurance soins de santé : l’INAMI en fixe les règles et votre mutualité vous rembourse.

Le trajet de soins vise les patients dont le diabète est à un stade avancé, quand le risque de complications à long terme augmente. Pour un diabète tout juste diagnostiqué, l’INAMI prévoit un autre dispositif, le trajet de démarrage (expliqué plus bas). Pour un diabète sévère, le suivi passe par un programme d’autogestion dans un centre spécialisé.

Qui peut conclure un trajet de soins diabète de type 2 ?

Seuls certains patients diabétiques de type 2 peuvent en bénéficier. L’INAMI fixe des conditions médicales et des conditions pratiques : parlez-en à votre généraliste pour savoir si vous les remplissez.

Sur le plan médical, vous devez vous trouver dans l’une de ces deux situations, et pouvoir vous rendre à une consultation :

• vous suivez un traitement à l’insuline comprenant 1 ou 2 injections par jour ;
• votre traitement par comprimés donne des résultats insatisfaisants et un traitement à l’insuline doit être envisagé (cette situation s’applique aux patients qui démarrent ou suivent un traitement par incrétinomimétique).

Vous devez aussi accepter quelques engagements :

• signer un contrat trajet de soins lors d’une consultation chez votre généraliste et chez votre spécialiste ;
• confier la gestion de votre dossier médical global (DMG) à votre médecin généraliste ;
• avoir au moins 2 contacts par an (consultation ou visite) avec votre généraliste ;
• consulter votre spécialiste au moins 1 fois par an.

Vous n’avez pas besoin d’un DMG avant de signer : si vous n’en avez pas encore, votre généraliste doit l’ouvrir au cours de la première année du trajet de soins.

Quels sont les avantages du zorgtraject diabetes ?

Le trajet de soins vous apporte un plan de suivi personnalisé et le remboursement intégral de plusieurs prestations : consultations au tarif officiel, séances d’éducation au diabète, de diététique et de podologie, matériel d’autogestion (si vous êtes traité à l’insuline ou par incrétinomimétique) et examen buccal annuel sans ticket modérateur. Les consultations (hors visites à domicile) sont remboursées intégralement pendant toute la durée du trajet de soins.

Les consultations remboursées intégralement sont celles de votre généraliste (ou d’un autre généraliste du même groupement) et celles de votre spécialiste (ou d’un autre spécialiste de son équipe). Pour les visites à domicile de votre généraliste, vous continuez à payer le ticket modérateur. Les séances de diététique, de podologie et d’éducation doivent être prescrites par votre généraliste.

Pour éviter ces suppléments, vérifiez avant le rendez-vous qu’il s’agit d’un médecin conventionné ou d’un dentiste conventionné. L’INAMI permet de le vérifier via son moteur de recherche en ligne des prestataires de soins.

Le plan de suivi fixe aussi vos objectifs : bouger régulièrement, arrêter de fumer, manger sainement, surveiller votre glycémie, votre tension et votre cholestérol. Il prévoit un contrôle annuel pour dépister les complications (examen chez un ophtalmologue, examen des pieds, analyses de sang et d’urine) et la vaccination contre la grippe et le pneumocoque.

Comment obtenir le glucomètre et les tigettes gratuitement ?

Le matériel d’autogestion n’est remboursé dans le trajet de soins que si vous êtes traité à l’insuline ou par incrétinomimétique. Il faut alors respecter trois règles simples pour ne rien payer à la pharmacie.

• Votre généraliste vous remet une prescription portant la mention « trajet de soins diabète » ou « TSD ».
• Le matériel figure sur la liste des glucomètres, porte-lancettes, tigettes et lancettes remboursables de l’INAMI.
• Pour le glucomètre, vous remettez en plus un formulaire complété par l’éducateur en diabétologie.

Vous pouvez retirer ce matériel en pharmacie ou par d’autres canaux agréés, comme la boutique de matériel de soins à domicile de votre mutualité ou celle d’une association de patients.

Comment démarrer un trajet de soins diabète ?

C’est vous qui décidez si et quand vous commencez un trajet de soins. En pratique, la décision se prend le plus souvent lors d’une discussion avec votre généraliste ou votre spécialiste, qui vous expliquent ce que le contrat implique.

1. Signature du contrat : vous signez le contrat trajet de soins avec votre médecin généraliste et votre médecin spécialiste, lors d’une consultation chez chacun d’eux.
2. Envoi à la mutualité : votre généraliste envoie une copie du contrat signé à votre mutualité.
3. Entrée en vigueur : le médecin-conseil de votre mutualité vous informe, ainsi que vos deux médecins, de la date de début du contrat. En général, il s’agit de la date de réception de la copie par la mutualité.

Ce que contrôle la mutualité et quand le trajet s’arrête

Chaque année, votre mutualité vérifie que vous respectez les conditions non médicales du contrat. Elle regarde vos contacts avec le généraliste sur une période de 12 mois, et votre consultation chez le spécialiste sur une période de 18 mois (les 6 mois qui suivent la date anniversaire comptent aussi). Si vous êtes hospitalisé, l’honoraire de surveillance facturé par un spécialiste pendant ce séjour compte comme une consultation chez le spécialiste.

Le contrat prend fin dans trois cas :

• Vous ne respectez plus les conditions : le contrat est obligatoirement résilié et vous perdez les avantages. Votre mutualité vous prévient par écrit, et vous pourrez signer un nouveau contrat par la suite.
• Vous changez de médecin : vous signez un nouveau contrat avec le nouveau généraliste ou spécialiste. L’ancien contrat s’arrête quand le nouveau entre en vigueur.
• Votre médecin arrête sa pratique ou ne peut plus remplir ses obligations : un autre médecin reprend votre suivi via un nouveau contrat.

Diabète débutant : le trajet de démarrage (opstarttraject)

Si votre diabète de type 2 est à un stade débutant (diagnostic récent), l’INAMI prévoit le trajet de démarrage diabète de type 2 (en néerlandais opstarttraject diabetes type 2), à la place du trajet de soins. Votre généraliste vous accompagne dès le diagnostic. Trois conditions sont requises :

• être diagnostiqué diabétique de type 2 ;
• avoir un dossier médical global ;
• ne pas être suivi dans un trajet de soins diabète de type 2 ni dans un programme d’autogestion dans un centre spécialisé conventionné.

Depuis le 1er janvier 2024, le trajet de démarrage donne droit au remboursement complet de plusieurs prestations prescrites par votre généraliste :

• jusqu’à 4 séances d’éducation au diabète par an, dont au moins 1 donnée par un éducateur en diabétologie (séance individuelle de 30 minutes minimum, ou séance de groupe de 2 heures minimum pour 10 participants maximum) ;
• 2 séances de diététique de 30 minutes par an ;
• 2 séances de podologie de 45 minutes par an, en cas de risque podologique accru ;
• l’examen buccal annuel, sans ticket modérateur.

Pour y entrer, parlez-en au généraliste qui gère votre DMG.

Le programme « éducation et autogestion » chez le généraliste

Avant de conclure un trajet de soins, votre généraliste peut aussi vous proposer le programme « éducation et autogestion ». Il s’adresse aux patients qui commencent ou suivent un traitement par incrétinomimétique ou par 1 injection d’insuline par jour, et qui ont un DMG chez ce généraliste. C’est lui qui assure l’éducation au diabète.

Le matériel est alors totalement remboursé : 1 glucomètre renouvelable après 3 ans, 2 x 50 tigettes et 100 lancettes renouvelables après 1 an, sur une prescription portant la mention « éducation et autogestion » ou « EA ». Le renouvellement suppose une HbA1c inférieure à 7,5 % ; sinon, votre généraliste vous propose un trajet de soins ou une consultation chez un spécialiste. Dans ce programme, vous payez le ticket modérateur sur les consultations chez le généraliste.

Ce programme peut se combiner avec le trajet de démarrage, mais pas avec un trajet de soins diabète de type 2 ni avec un programme d’autogestion dans un centre spécialisé conventionné.

Si votre diabète s’aggrave : le programme en centre spécialisé

Quand le diabète devient plus difficile à équilibrer, votre médecin peut vous orienter vers un programme d’autogestion dans un centre spécialisé (la convention diabète). Vous gardez alors une partie des avantages du trajet de soins : le remboursement complet des consultations chez votre généraliste ou votre spécialiste du diabète, et celui des séances de podologie si vous présentez un risque podologique accru.

En revanche, l’éducation au diabète, la diététique et le matériel d’autogestion ne passent plus par le trajet de soins : ils sont déjà compris dans le programme du centre spécialisé.

Les autres aides pour réduire vos frais de santé

Un diabète entraîne souvent d’autres dépenses : médicaments, examens, soins dentaires ou ophtalmologiques. Plusieurs mécanismes de l’assurance soins de santé peuvent alléger la facture, en plus du trajet de soins.

Le maximum à facturer (MàF) plafonne chaque année les tickets modérateurs de votre ménage. Le statut affection chronique, accordé automatiquement aux patients qui ont des dépenses de santé élevées pendant deux années civiles consécutives ou qui perçoivent le forfait malades chroniques, abaisse le plafond du maximum à facturer. Si vos revenus sont modestes, l’intervention majorée réduit votre part personnelle. Enfin, si votre médecin applique le tiers payant (obligatoire chez le généraliste si vous avez l’intervention majorée, sauf en visite à domicile), vous ne payez que votre part personnelle (et un éventuel supplément si le médecin n’est pas conventionné).